1. Больная П., 32 года, предъявляет жалобы на боли и приќпухлость суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов, огќраничение их подвижности, утреннюю скованность. Считает себя больной в течение последних 4 месяцев, когда впервые появилась общая слабость, похудание, ухудшение сна, аппетита, повышение температуры до 37,3-37,5№С. В последние 2 месяца присоединились боли в локтевых суставах.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Праќвильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Отмечается ограничение подвижности из-за болезќненности в межзапястных суставах. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 82 в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.Рентгенограмма кистей: эпифизарный остеопороз, умеренное сужение суставных щелей в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев. Анализ крови: эр. - 3,7х1012/л, НЬ - 130г/л, лейкоциты - 8,4х109/л, э - 1, пал - 4, сегм. - 66, лимф.- 24, мон. - 5, СОЭ - 40мм в час; СРБ ++; альфа 2 - глобулин до 15%.
Ваш предварительный диагноз? Его опорные пункты.Что бы Вы хотели исследовать у больного для окончательной верификации диагноза, каковы предполагаемые результаты этих исследований.Какие механизмы участвуют в формировании патологических нарушений при данной патологии.Анатомо-физиологические особенности пораженного органа(ов), имеющего отношение к данному конкретному случаю.Сформулируйте окончательный диагноз по общепринятой классификации.Сконструируйте схему патогенеза заболевания у Вашего больного.Обоснуйте дифференцированную терапию и тактику ведения больного. Представьте рецептуру на основные препараты. Решите вопрос о целесообразности санаторного этапа лечения.Обсудите узловые вопросы экспертизы трудоспособности, ее утраты (временной или стойкой) у данного больного. Основные направления профилактики рецидивов, прогрессирования заболевания и его осложнений.
ДЗ Ревматоид полиартрит II стад (остеопороз и суж суст щели по рентг), ср степ тяж, активный (умер гипертермия, умер экссуд, СРБ ++, СОЭ до 40) медленнопрогресс, НФ I-II (в зав от профессии - 1 - сохр или утрач професс спос)
Диклофенак 75 мг 3 мл или вольтарен 150 мг/сут длит., если не помогают - метотрексат 10 -50 мг, препар золота - ауропан 6 мг/сут до 6 мес, если не помог - 9мг/сут 6 мес
ГКС в/суст - гидрокортизона ацетат 2,5% - 2 мл
Ослож - амилоидоз, пргноз - инвалидизац, лечение всю жизнь
2.Больной М., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли и ограничение подвижности в области тыла правой кисти (главным образом, в лучезапястном суставе и в суставах запястья) и в правом голеностопном суставе, а также на умеренные боли и ограничения подвижности в левом голеностопном, плюсне-фаланговых и в левом коленном суставах.Заболел в возрасте 48 лет, через несколько часов после небольшого ушиба 1 пальца левой стопы и общего переохлаждения, ночью появились сильные боли и припухлость в области плюсне-фалангового сустава упомянутого пальца. Местно отмечалась резкая гиперемия и значительная гиперемия .кожных покровов. Утром ходить не мог. Через 6 дней эти явления исчезли. Второе обострение возникло через 3 года, когда появилась болезненность и гиперемия, отечность I плюсне-фалангового сустава. Лечился амбулаторно. Третье обострение наступило 10 дней назад, на охоте, после физического перенапряжения, приема значительного количества жирной, пищи, а также алкоголя. Появилась артралгия, припухлость, болезненность 1 плюсне-фалангового сустава. Через 2 дня возник приступ почечной колики, вследствие чего больной был госпитализирован в клинику. Из анамнеза известно, что последние годы в большом количестве употреблял белковую пищу и алкоголь. Наследственный анамнез: у отца и матери периодически отмечалась болезненность и опухание плюсне-фаланговых суставов. Отец и сестра повышенного питания.У брата выявлена мочекаменная болезнь.Объективно: повышенного питания. Кожа над 1 плюсне-фаланговым суставом гиперемирована, отечна. Отмечаете болезненность и дефигурация голеностопного, лучезапястного и левого коленного суставов. На ушных раковинах мелкие белесоватые образования размером 2*2мм.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 ударов мин. АД-190 и 120 мм рт. ст. Живот безболезненный. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эрит.-3,8х1012 л, НЬ -120 г/л Ц.П.-1.0, лейкоциты - 13,1х109 л, п.-Ю, с.-70, л.-13, м.-З, СОЭ-2 мм/ч.Общий анализ мочи: удельн. вес-1011, белок-0,03 г/л лейк.10 - ll в п/зр, эритр.-12-14, свежие, цилиндры-3-4 в п/ зр., соли ураты в большом количестве. Мочевина-10,1, мочевая к-та-0,59 мм/л. УЗИ почек: конкременты до 1 см в диаметре. Рентгенография суставов стоп: явления субхондриального склероза и кистовидное просветление эпифизов.
Лечение: моло-раст диета с искл белков, искл алкоголя, обильное питье до 2.5 л в сутки - форсиров выведение уратов, покой и холод на пораж сустав;
Купирование приступа - колхицин (угнет митоз) 1 мг через каждые 2 часа, 2-3-е сутки - 3 мг в сутки, 4-5 сут - 2 мг в сутки;
НПВС-нимесулид до 100 мг 2 раза в день, ксефокам-8 мг 2 раза в день.
ГКС - если не помогает, преднизолон 60 мг в сутки в/в
Нельзя аллопуринол (усиливает депонирование уратов)
Прогноз: уролитиаз и ХПН.
В межприступ период: диета, урикодепрессанты - аллопуринол 0,1 г 4-6 таб в сутки 2-4 нед, потом 1-2 таб пожизненно.
3.Больная С., 53 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. Из анамнеза выявлено, что в течение б лет беспокоят боли хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность. Состояние ухудќшилось две недели назад. Профессия связана с частым подќъемом и ношением тяжести свыше 20 кг.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост - 158 см, вес - 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски.Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов. Движеќния в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью-Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность.Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везикуќлярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в 1 мин. Границе относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворю тельного наполнения и напряжения. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется.
Диагноз: дефформир первичный остеоартроз: артроз межфал дистальных суставов, гонартроз, стадия - по рентгену (5шт по конфигурации и по сужению межсуст щелей); наруш функции 2; ИМТ 39 - 2-3 степень ожирения, ГБ 1 степ.
Лечение: разгрузка сустава, ( сниж массы тела, рац трудоустройство)
Хондропротекторы: ДОНА (содержит глюкозаминосульфат) по 1.5 тыс мг 1 раз до еды в 1 стакане воды в теч 6 недель, перерыв 6 мес; структум - сод хондроэтинсульфат, 2 капс по 250 мг, 2 раза в день 6 мес; кондронова- сочет вышеперечисл, 2 капс 2-3 раза в день в теч 2 мес; пиаскледин - экс авокадо и сои, 300 мг во время еды 1 раз в день, 6 недель.
НПВС: вольтарен 25 мг 3 раза сутки.
Селектив ингибитор ЦОГ2: целебрекс 100 мг в сут 2 раза в день
Улучшение микроцирк в субхондральной кости - теоникол.
Локальная гиперемия: мази с НПВС, пчелиный и змеиный яд, ИГТ, ФТ-фонофорез гидрокортизоном, электрофорез цинком, диадинамические токи.
При реакт затянувш синовите - в/суст ГКС
Реабилитация: массаж, ЛФК сидя и лежа в воде, созж мышеч корсета
Санаторное лечение: сероводород и радоновые ванны (Пятигорск), грязи.
Профилактика: перв - выявл плоскостопия у детей, вторич - рац трудоустр.
4.Больная Е., 28 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев, возникающие при волнении или контакте с холодной водой, субфебрильную температуру, похудание, ломкость волос, общую слабость повышенную утомляемость. Больна в течение трех лет. Вначале появились боли в суставах, самостоятельно принимала индометацин, после чего боли купировались, продолжала рабоќтать. Год назад отмечала боли в груди, сухой кашель с незнаќчительной одышкой. Лечилась домашними средствами (горќчичники, содовые ингаляции), самочувствие улучшилось. Проведенная впоследствии при профосмотре флюорография выявила плевро-диафрагмальные спайки. Летом обратила вниќмание на появление в области щек и спинки носа красноваќтых пятен, что объяснила избыточным пребыванием на солнќце. Впервые обратилась к врачу в связи с возобновлением болей в суставах кистей, усилением мышечной слабости и стойким субфебрилитетом. В общем анализе мочи выявлена протеинурия 0,99 г/л, эритроцитурия - 25-30 в п/зр, лейкоцитурия - 8-12 в п/зр. Больная госпитализирована.Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледќные. Волосы тусклые, ломкие, ногти слоятся. Периферичесќкие лимфоузлы всех групп умеренно увеличены, подвижные, безболезненные. Нерезко выраженная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет периартикулярного отека. Незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. При аускультации легких дыхание везиќкулярное, шум трения плевры с обеих сторон. Границы отноќсительной сердечной тупости смещены влево на 1 см и вверх до II межреберья. 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. Пульс - ЧСС 88 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберќной дуги, край ее ровный, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.
Диагноз: СКВ, хроническое течение (длительное преобладание с-ма Рейно, полиартрит, миозит, неболь протеинурия), активность 2 (нефритич син-м, умер похуд, эритема кожи, умер миокардит, сухой плеврит).
Дополнительно: ЛЕ-клетки, гамма-глобулины, антинуклеарные АТ, АТ к ДНК, к малым ядерным рибонуклеопротеинам, ЦИК, РФ.
Лечение: уменьшить инсоляцию, потреблять пищу с низким сод жира, увеличить Са и вит В, не применять КОК.
Аминохинолиновые преп: хлорохин, гидроксихлорохин; первые 3-4 мес гидроксихлорохин 400 мг в сут, дальше 200 мг в сутки.
ГКС короткого действия: преднизолон, метил-преднизолон, 40 мг в сутки в теч 2-4 недель с постеп сниж дозы до поддерж. Пульс-терапия при выс акт: 1000 мг метил-преднизолона в/в кап в теч 30 мин 3 дня подряд.
Цитотоксические препараты: при неэффект ГКС и развитии волчан нефрита и тяж пораж ЦНС - циклофосфан, болюсное введ 1 г на 1 кв м в/в ежемес 6 мес, далее каждые 3 мес в теч 2 лет; метотрексат, азотиаприн, циклоспорин.
Плазмоферрез, гемодиализ.
Прогноз: пессимистический
5.Больной В., 36 лет, каменщик, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение онемения губ, кончика языка, стянутости кожи "трудно открыть рот", похудание, чередоваќние запоров и поносов. При расспросе выяснено, что до поќявления вышеуказанных жалоб в течение нескольких лет отќмечал отечность кистей рук, их онемение, иногда сопровожќдавшееся болями в пальцах. К врачу не обращался, так как связывал эти явления с профессиональными факторами (раќбота на открытом воздухе, контакт с раствором). Позднее наќчал отмечать выпадение волос и деформацию ногтей, боли в мелких суставах кистей, появление на коже участков депигментации и болезненных уплотнений в мышцах, общую слаќбость, повышенную мышечную утомляемость и одышку при физической нагрузке, отмечалось проходящее повышение АД, изредка перебои в работе сердца. При амбулаторном обследоќвании в общем анализе мочи однократно выявлялась небольќшая протеинурия без изменений относительной плотности и мочевого осадка. Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледќноватой окраски. Гиперпигментация открытых участков тела в сочетании с зонами депигментации, кожа сухая. Лицо амимично, губы тонкие. Кожа в области тыла кистей истончена, выражен сосудистый рисунок. На пальцах кожа натянута, сглажена "симптом муляжных пальцев". Отмечается укорочение и истончение кончиков пальцев рук, легкая сгибательная контрактура. Трофические изменения волос и ногтей. Гипотрофия мышц конечностей. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное. ЧД - 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, нерезкий акцент II тона над аортой, единичные экстрасистолы. ЧСС - 88 в 1 мин. АД - 160/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, край ее ровный.
Диагноз: системная склеродермия, лимитиров кож форма (CREST-син-м кальциноз, фен-н Рейно, пораж пищевода, склеродактилия - муляжные пальцы, телеангиоэктазии), подострое течение (развернутая картина с пораж кожи, суставов, вн органов - плотный отек кожи, полиартрит, пораж сердца и легких), активность 2 (умеренная) условно, генерализованная стадия (все поражено но без тяж нарушений).
Дополнительно: антинукл фактор, склеродерм аутоАТ - SCL 70, АТ к центромере, R (остеолиз дистальных фаланг пальцев, уч-ки кальциноза в подкож клетчатке, сужение суст щелей, остеопороз, фиброз ниж отделов легких), капилляроскопия - с-м Рейно.
Диф ДЗ: феномен Рейно.
Лечение: избегать длит воздействия холода, кофеина и курения, бета-блокат, вибраций.
ФТ: ванны местные с возраст градиентом температуры.
Терапия Рейно: нифидипин-ретард (пролонг), 30-90 мг в сут, амлодипин, дилтиазен, исрадипин; селект блокатор - 5-HT2-серотонинов R (кетан-серин) 60-120 мг в сутки: антиагреганты - тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки;
Подавление прогресс фиброза: пенициламин 150-250 мг через день 3 мес-6 мес.
Противовосп: ГКС (не более 20 мг в сутки), метатрексат 15 мг/нед, циклоспорин 3 мг на 1 кг/сут.
Прогноз: неблагоприятный при диффузной форме.
Гипертонич.болезнь.
6.Больную И., 48 лет, беспокоят головные боли, мелькание "мушек" перед глазами, периодические колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, редко в покое, плохой сон. Впервые б лет назад зарегистќрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Регулярно проводилось лечение резерпином. 2 года назад стала от-мечать боли колющего характера в области сердца при нагрузке, проводимая гипотензивная терапия в течение последнего года - без эффекта. Рост 164, вес 82 кг. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/115 мм рт. ст., пульс 68 в мин, ритмичный, напряќженный. Анализ мочи: Уд. вес 1010, лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр.
Диагноз: ГБ 3 степень, II стадия, риск 3. Сопутствующие - ожирение 2 степень (ИМТ 30).
Лечение:
Верапамил
7. Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мельќкание "мушек" перед глазами, шум в ушах, общую слабость. Рос и развивался нормально. В возрасте 20 лет перенес острый цистит. 5 лет назад было сотрясение головного мозќга. Мать пациента страдает гипертонической болезнью. Раќбота связана со значительными физическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного пиќтания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение подќкожного жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорќно-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная жеќлеза не увеличена. Грудная клетка нормостенической форќмы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок располоќжен в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. I тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс 80 уд/мин. АД 175/110 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Сипќтом Пастернацкого отрицательный.Общие анализы крови и мочи без изменений. На глазном дне отмечается сужение артериол, расширение и полнокроќвие вен.
Диагноз: ГБ 2 степень, II стадия, риск 3.
Лечение:
8.Больная 65 лет доставлена в больницу после кратковреќменного обморока, случившегося на улице. В течение неќскольких лет беспокоят приступы сердцебиений, а также слабость, головокружения, дурнота. Эти ощуќщения, нерезко выраженные, замечает каждый день. Нагрузки переносила удовлетворительно. Обморок на улице с падением случился впервые. Во время одного из приступов сердцебиения три недели назад снята ЭКГ, зарегистрирована наджелудочковая тахикардия. АД было нормальным. Приступ прекратился спонтанно, и врач назначил обзидан по 20 мг 3 раза в день. Однако не-приятные ощущения продолжали беспокоить, головоќкружения стали более тягостными. Отказалась от обзидана. ЭКГ, снятая в приёмном покое, приложена.
Диагноз: чрезпищеводное ЭКГ. СССУ Наиболее характерно сочетание синусовой брадикардип или брадиаритмии с пароксизмами тахисистолических и эктопических аритмий. Другие проявления синдрома: периоды замещающего эктопического ритма и иногда полной асистолии, миграция водителя ритма, мерцание предсердий (более характерно с редким желудочковым ритмом, что указывает на вовлечение атриовентрикулярного узла), синоатриальная блокада, экстрасистолия и тахикардия, чаще наджелудочковые. Характерно, что непосредственно после тахикардии пауза особенно велика, необычное увеличение паузы может быть заметно и после экстрасистолы. У многих больных СССУ не сопровождается никакими неприятными ощущениями. В части случаев могут быть признаки недостаточного кровоснабжения мозга, сердца, возможна сердечная недостаточность. Больные плохо переносят ваготроиные воздействия.
Лечение: Многие больные не нуждаются в лечении. При частой смене ритма, при признаках нарушения кровоснабжения жизненно важных органов показана постоянная электрокардиостимуляция. До установки кардиостимулятора снмпатомиметики и противоаритмические средства в общем противопоказаны, поскольку они могут опасно усилить соответствен но тахи- или брадикардический компонент синдрома (обзидан вызвал ухудшение - неселект бета-адр-блокатор). Прогноз в большой степени зависит от заболевания, приведшего к развитию синдрома.
9.Больной 40 лет, учитель биологии, заядлый курильщик. В течение последних месяцев стал замечать краткоќвременное загрудинное сжатие и головокружение после больших нагрузок. Нитроглицерином не пользовался. Обычные бытовые и служебные нагрузки переносит удовлетворительно. При обследовании обращено внимаќние на систолический шум с максимумом в третьем межреберье слева у грудины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс около 70 уд. в мин, единичные экстрасистоќлы. АД 130/80 мм рт. cт. Других изменений в статусе не замечено. Общий анализ крови и анализ мочи нормальќные. Холестерин крови 4,5 ммоль/л (170 мг%), триглицерин 1,7 ммоль/л (150 мг%). Рентгенологически - небольќшое увеличение левого желудочка, аорта не изменена, Электрокардиограмма, фонокардиограмма, сфигмограмма сонной артерии приведены.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения I класса, I ФК, НК 1.
(стенокардия напряжения - симптомы появились более 1 мес и поэтому искл впервые возникшую, 1 класса - больной хорошо переносит обычную нагр., приступы при значит нагрузке, 1 ФК по NYHA - нет ограничений обычной физ активности, НК 1 - гемодинамических изм в покое нет).
Лечение:
Смена образа жизни - отказ от курения, диета с ограничением сод холестерина, статины - аторвастатин 20 мг 1 р/сут, нитроглицерин 0,4 мг с/лингв при приступах, метопролол 50 мг 2 р/день, тромбо АСС 100 мг 1 - 2 р/день.
10.Больная К., 65 лет.Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отечность голеней, стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связанќную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание мушек" перед глазами, бессонницу, раздражительность. Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. |Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебиеќние беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледќные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелко пузырчатые, влажные, незвучные хриќпы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглуќшены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС - 140 в мин. Пульс аритмичен, 115 в мин. АД - 105/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, умеќренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера - сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.
.
Диагноз: ИБС, ПостинфарктКардиосклероз, тахи-форма МА, ХСН IIб, ДЭ - 2.
Лечение: - МА: контроль ЧСС, дигоксин 0,125-0,375мг в сут, метопролол 50 мг, если не помогает то заменить на верапамил 80-320 мг, радиочастотная абляция
- отеков: лазикс 60-80 млг
11.Больной Н., 60 лет, предъявляет жалобы на частые головќные боли в теменной и затылочной области, головокружеќние, ухудшение памяти, снижение работоспособности, иногда шум в ушах, пошатывание при ходьбе в течение последних 1,5-2 лет.Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясќное, положение тела активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, ЧДД 14/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая- правый край грудины, верхняя - край 3 ребра, левая - по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный, во II межреберье справа систолический шум, акцент II тона, имеющий металлический оттенок. ЧСС=72/мин, АД - 175/ 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
ДЗ Гип бол 1 ст 2 степ, Атеросклероз восходящего отдела аорты, сосудов гол мозга (энцефалопатия 2 - на основании ухудшения памяти пошатывание шум в ушах)
Лечение: статины зокор 20 мг 2 р/сут, антиагреганты тромбоАСС 100 мг ( клопидогрел = плавикс), цитопротектор предуктал 1 таб 3 р в день, блокаторы F-каналов кораксан
12.У 37-летнего больного в течение 14 лет - компенсироќванный ревматический порок сердца - митральньй стеќноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику не проводил. 5 недель назад тонзиллэктомия. В течение последних 3 недель - температура 37,2-37,8, потливость, артралгии, постепенно нарастающие слаќбость и одышка. Пальпируется край селезёнки. Гемоглоќбин 100 г/л, СОЭ 30 мм в час. Сделан посев крови, но реќзультат пока не готов.
ДЗ возвратный ревмокардит. Активн фаза 1-2 ( по титру антистрептол). Посмотреть серд, ФКГ, ЭКГ. ЭКС Посм титр антистрептокок антител.
13.Больной А., 16 лет, госпитализирован в клинику с жалоќбами на неприятные ощущения в левой половине груди, сердќцебиение, повышение температуры тела в пределах 37,3-38,6№С. Заболевание началось через 10 дней после перенесенной анќгины.
Объективно: АД-100/65 мм рт. ст. На десятый день преќбывания в стационаре появился грубый шум, не связанный с фазами сердечной деятельности, который через 3 дня исчез. Размеры относительной сердечной тупости: правая - по парастерналъной линии, левая - по передней подмышечной линии, верхняя граница проходит во II межреберье. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см.Шейные вены набухшие.В анализе крови: лейкоциты 11,2*109/л, СОЭ-22 мм/час.
ДЗ Ревматизм активная фаза, миакардит,ЪН 2а(заътой по 1 кругу) Идеопат( Абрамова -Фидлера) миокард( прошло 2 нед). Сдел ФКГ, ЭКГ( удлинPQ , изменение Т, депреъъия ST), ЭХО, титр а т(антистрептолизины), фермент по ид миок ( КФК-МВ, вируснейтрал А.Т.
.
Леч: преднизолон 20-30 мг в сут 20-30 дней, серд гликозиды дигоксин 0,125 - 0,375 мг в сут, лазикс 60 мг в сут, престариум (иАПФ), метопролол 50 мг 2 р в д(ББ),
14.Больной С., 56 лет.Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с ирраќдиацией в эпигастральную область и межлопаточное проќстранство резкую слабость.Считает себя больным в течение 20 часов, когда появиќлась описанная выше симптоматика. После введения анальќгина (50% - 2,0 мл) и но-шпы (2,0 мл) состояние не улучшиќлось. Боль постепенно нарастала, появилась рвота, не приќносящая облегчения. Доставлен в стационар.В анамнезе больной отмечает высокие цифры артериальќного давления, лечения по этому поводу практически не поќлучал.Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледќные, холодный пот. Температура тела - 37,8№С. В легких ве-зикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. ЧСС == 118 в 1 мин. Ритм правильный. АД - 75/50 мм рт. ст. Жиќвот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии. Наблюдаќлась олигурия. Диастолическое давление в легочной артерии снижено.
ДЗ Инфаркт миок острейший период Кард шок 2 степень (АД ниже 90, олигоанурия, ШИ=1,57=ЧСС/САД) Сделать ЭКГ, ФКГ, Анал : КФК, МВ-КФК,Миоглобин, Тропонин I T, АсАТ, ЛДГ лейкоцитоз, СОЭ через 48 ч повысится. Диф с аневризмой аорты.
Леч: Морфин 2 мг вв каждые 15 мин не более 30 мг + атропин 0,5 мг вв, кислор 2-6 ч, аспирин 150-300 мг, Верап или В блок не надо т.к. низ АД,
• кардиоген шока: допамин 10 мкг на кг в мин увелич дозы кажд 5 мин до 50 мкг на кг в мин
•
15.Больного П., 39 лет, беспокоят колющие, ноющие, даќвящие боли в области сердца, иррадиирующие в лопатќку, длительностью 40 мин, без отчетливого эффекта от приема нитроглицерина. Болен в течение 5 лет, со слов больного за этот период отмечались какие-то изќменения ЭКГ. Состояние удовлетворительное. В легких хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, над всей областью сердца выслушивается после I тона дующий шум. АД 150/85 мм рт. ст. ЧСС 94 в мин., едиќничные экстрасистолы. Температура тела в подмыќшечной впадине 37,2№, под языком 36,8№.
ДЗ НЦД смешенной этиологии, кардиалгический синдром средн степени тяж
Леч: рацион. психотерапия, метопролол 50 мг 2 р в д(ББ), общеукрепляющие мероприятия- ЛФК. ИРТ, здоровый образ жизни, благоприятный прогноз, профилактика- избегать стрессов.
16.Больная И., 32 лет, в 10-летнем возрасте перенесла поќлиартрит. С 16 лет выслушивается шум в сердце. 4 меќсяца назад после перенесенного ОРЗ появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиеќние, субфебрилитет (37,2-37,4№). Отмечается легкий цианоз губ. В легких хрипов нет. Граница относительќн0 ЭХЗФ0ЩЪ\Ц
ЖЭ.ой тупости: левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - верхний край 3 ребра, правая - не изменена. Тоны сердца ритмичные, на верхушке I тон ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в подмышечную область. АД 105/70 мм рт. ст., пульс 86 в мин. В анализе крови: СОЭ 30 мм/час, общий белок 70 г/л (Альбумины - 46 отн%, Глобулины - 54 отн%, α1 - 5, α2 - 14, β- 8, γ - 27 отн%), реакция на С-реактивный белок поќложительная.
ДЗ Возвратный ревмокардит активная фаза с недост-тью митр клапана ак 2-3 степень по глобул. Эхо,(повышен альфа 2 и гамма), СРБ
17.Больного Я., 28 лет, беспокоит ощущение пульсации в грудной клетке, периодически возникающие головные боќли и головокружения, повышенная утомляемость. В детстве после ангины - атака полиартрита. Год назад после переохлаждения появились ознобы, длительно держалась температура тела на уровне 38№, обнаружиќвали увеличение СОЭ, анемию, протеинурию. Длительно лечился антибиотиками, однако с этого времени беспоќкоят вышеперечисленные жалобы. Отмечается усиленќная пульсация сосудов шеи, в легких хрипов нет. Выраќженная пульсация над областью сердца, локальная - в VI межреберье кнаружи от срединноключичной линии. Леќвая граница относительной тупости сердца - на 3 см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя и праќвая - не изменены. На верхушке и точке Боткина после 1 и 2 тонов выслушиваются шумы. Во 2 межреберье спраќва от грудины 2 тон резко ослаблен, шумы после 1 и 2 тонов. АД 130/50 мм рт. ст., пульс 88 в мин., высокий, скорый, полный. Анализ крови: эритроциты 4,3х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 8 мм/час, гистиоциты 2-4 в препарате. Реакция на С-реактивный белок отрица-тельная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед.
ДЗ Нед и стеноз аорт клап (комб порок). ( стеноз- шум после 1 тона, недостаточность- пульсация сосудов шеи, шум после 2 тона- ведущая)
Леч: протезирование аор. клапана + подготовка к операции
18. Больного К, 48 лет, беспокоят приступы удушья по ноќчам, давящие боли за грудиной, сердцебиение, отеки стоп. Считает себя больным после перенесенной ангины полгода назад, когда появились вышеуказанные жалобы. При поступлении: состояние средней тяжести. Акроцианоз, в легких - не звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 24 в мин. Отмечается расширение границ относительной сердечной тупости. Тоны сердца глухие, после 2 тона выслушивается дополнительный тон. Пульс 120 в мин, аритмичный, малого наполнения, АД 105/70 мм рт.ст. Печень выступает на 10 см ниже края реберной дуги, плотная болезненная. ан. крови: эритроќциты 3,9х1012/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0,89; реакция на С-реактивный белок положительная, СОЭ 15 мм/час, титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы -ниже 250 ед.
ДЗ Стеноз митр клап, СН 2б. Перв атака ревматизма на основе кот. сформир порок
Леч: бицил5 1 р в 3-4 нед, НПВС диклофенак 75 - 100 мг/сут 2 - 3 мес, бициллинопрофилактика пожизненно (минимум 5 лет), потом консультация хирурга после выведения из атаки
19. На здравпункт лесхоза обратился геолог 34 лет с жалоќбами на кратковременные, но неприятные загрудинные сжатия при больших физических нагрузках в последние недели. Ощущение проходит через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. В прошлом здоров, работа всегда была связана с большими и неравномерными нагрузками. Объективно: небольшое усиление верхушечного толчка, слабый протодиастолический шум по левому краю груќдины, пульс 64 уд. в минуту, ритмичный, АД 140/60 мм рт. ст.
ДЗ Стенокардия напряжения вперв возникш НК 0, СН 1, ФК СН по NYHA 1
Леч: НГ 0,0005 г под язык при болях, статины зокор 20 мг 2 р/сут
20.Больной, 55 лет, находится в терапевтическом стациоќнаре по поводу ревматического аортального порока сердќца с преобладанием недостаточности. Порок известен с 30-летнего возраста, но он длительно не ограничивал больного. С 50 лет - нечастая стенокардия, с 52 - одышќка при обычных нагрузках (гликозиды, мочегонные, инва-лидность). В течение последнего полугода одышка меньше, но появились отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Статус: умеренные набухшие шейные вены, одышки в покое нет, усиленный верхушечный толчок в VII межреберье по передней подмышечной линии. Пульс около 90 уд. в мин., ритмичный, АД 130/0 мм рт. ст. Пеќчень выступает на 6 см, голени пастозны. Кровь норќмальная. Обсуждается вопрос о направлении больного к кардиохирургу.
ДЗ Аорт порок ( недост-ь) СН 2б ст, Опер противопоказана, т к выр серд нед с пораж вн орг. Фрак выбр д б не менее 40%, ост разм лев желуд, ЭХО
Леч: серд гликоз дигоксин 0,125 - 0,375 мг в сут, лазикс 60 мг в сут, престариум (иАПФ)
21.Больной 3., 50 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на неинтенсивные сжимающие боли в подложечной области и за грудиной, резкую слабость, ощуќщение нехватки воздуха, одышку. В течение 3 лет отмечает редкие приступы давящих болей указанной локаќлизации при выходе на улицу в ветреную погоду, при подъеме по лестнице. Курит с 12 лет. Состояние тяќжелое. Кожные покровы серые, влажные. В легких жеќсткое дыхание, в нижних отделах - незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 130 в мин. Анализ крови: эритроциты 4,7xl012/л, гемоглобин 152 г/л, лейкоциты - 12,5xl09/л, СОЭ 10 мм/час.
ДЗ Инф миок острейший период, отек легк . Острая серд Недостаточность по Киллип 3( отек легких более 50 % поверхности легоч полей) Сделать ЭКГ, ФКГ, Анал : КФК, МВ-КФК, Миоглобин, Тропонин I T, АсАТ, ЛДГ лейкоцитоз, СОЭ через 48 ч повысится.
Леч: стрептокиназа 1,5 млн вв капельно в 100 мл физ р-ра 30-60 мин или алтеплаза 15 мг вв струйно( тканевой активатор плазминогена) 0, 75 мг на кг 30 мин, 0,5 мг на кг вв кап до суммарной дозы 100 мг Морфин 2 мг вв каждые 15 мин не более 30 мг, кислор с пеногасителями 2-6 ч, Аспирин 150-300 мг, лазикс 60 мг/сут
22.Больной M., 58 лет, доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабо-стью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проќводилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД 24 в мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систоличеќский шум и акцент 2 тона над аортой, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 120 в мин, ритмичный. Анализ крови: эритроциты 4,8xl0l2/л, лейкоциты l6,2*l0 9/ л, СОЭ 10 мм/час.
ДЗ Инфаркт миок острейший период, Шок 1 (ШИ (Альговера)120/110=1,1) ЭКГ, ЭхоКГ реак ферм, КФК, МВ-КФК, Миоглобин, Тропонин I T, АсАТ, ЛДГ лейкоцитоз, СОЭ через 48 ч повысится.
Леч: стрептокиназа 1,5 млн вв капельно в 100 мл физ р-ра 30-60 мин или алтеплаза 15 мг вв струйно( тканевой активатор плазминогена) 0, 75 мг на кг 30 мин, 0,5 мг на кг вв кап до суммарной дозы 100 мг Морфин 2 мг вв каждые 15 мин не более 30 мг, Аспирин 150-300 мг.
23.Больной Н., 56 лет. Жалобы на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, чувство "замирания сердца", удушье, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты, резкую слабость. Заболел внезапно, 4,5 часа назад, когда в состоянии покоя возникли боли, описанные выше, ощущение нехватки воздуха, вплоть до удушья, появился кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты. Доставлен в стационар. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Общее состояние крайне тяжелое. Бледность, холодный пот, незначительный акроцианоз. Перкуторно - в легких притупление в нижних отделах, дыхание жестковатое, едиќничные сухие хрипы по всей поверхности, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, пеќриодическое усиление I тона, ЧСС=34 в 1 мин. Пульс нитеќвидный. АД -60/0 мм. рт. ст.
ДЗ Тромбоэмболия лег артер. Пульмокорон шок. Диф диаг с Инфаркт миок. с отеком легких Сдел ЭКГ, ЭхоКГ Ангиопульмонографию, рентген - высокое стояние купола диафрагмы из-за ателектаза, плевр выпот, обрыв сосудов на стороне поражения, инфильтрат с вершин к корню.
Леч : Гепарин (5-10 тыс ед в/в болюсно, потом в/в кап 1000-1500 ед/час), Фраксипарин, Хир лечение - тромбэктомия. Поддерж АД : допамин 10 мкг на кг в мин увелич дозы кажд 5 мин до 50 мкг на кг в мин добутамин 10 мкг на кг в мин увелич дозы кажд 5 мин до 50 мкг на кг в мин.
24.Больного М, 41 года, беспокоят боли за грудиной, возниќкающие при физической нагрузке, проходящие через 1-3 мин после приема нитроглицерина, головные боли. С 16-летнего возраста у больного выслушивали шум в сердце, В течение 3 лет отмечены подъемы АД до 170/100 мм рт. ст., в течение года - загрудинные боли при нагрузке. Месяц назад отмечалась кратковременная потеря созќнания. При осмотре: в легких хрипов нет. Границы отќносительной сердечной тупости: левая - на 2 см кнаруќжи от срединноключичной линии, верхняя и правая - не изменены. Тоны сердца приглушены, грубый шум после 1 тона в точке Боткина и во 2 межреберье справа от груќдины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс 84 в мин, АД 140/100 мм рт ст.
ДЗ Гипер бол 2 степ, Стенокардия напряжения, Приобр порок - недост аорт клап ( диас шум в 2 м р и в 3-4 м р слева от гр + гипертр лев желуд)?
ДЗ ГБ 2 степ, врожд порок сер ДМЖП (хар ауск призн - груб систол шум в точке Эрба, ирр в прав полов гр кл), долгое вр м б не распознан из-за малого размера отверст, лечения не требует, лечить ГБ
Лечение:
25.Больной К, 54 лет, отмечает одышку в покое, перебои в работе сердца сухой кашель, отеки голеней, похудание на 8 кг. Год назад без видимой причины появилась одышќка при физической нагрузке, состояние прогрессивно ухудшалось несмотря на лечение дигоксином. Положеќние ортопное, цианоз губ, ушей. В легких - небольшое коќличество мелкопузырчатых влажных хрипов. ЧД 24 в мин. Границы относительной тупости сердца: левая по передне-подмышечной линии, правая на 2 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, аритмичные, выслуќшивается на верхушке после 1 тона умеренной интенќсивности шум. АД 105/80 мм рт .ст. Пульс 50 в мин, аритмичный. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней и стоп. Анализ крови: эритроциты 3,9х10й/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0,9; Общий белок 78 г/л (Альбумины - 45 отн%, Глобулины - 55 отн% : α1- 4, α2 - 9, β- 15, γ - 27 отн%). Реакция на С-реактивный белок отрицательная.
26. Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на суќхость во рту, жажду, нарастающую слабость, потерю в весе, кожный зуд, общую слабость. Объективно: кожа сухая, щёки и подбородок гиперемированы, тахикардия. АД 140 / 90 мм рт. cт. Запах мочёных яблок изо рта. Пеќчень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см. При лабораторном исследовании: холестерин в крови - 7,7 (высокий> 6ммоль/л), гипокалиемия, гипергликемия.
75-4й
=97фй49-7ЛИБ0
6Е
ДЗ Сах Диаб 1 типа, инсулинопотребн, декомпенсир. Кетоацидоз. Взять цифры сахара и сах нагрузка. Гликозил гемогл. ( <7-компенсац.,7,1-7,5субкомпенсация, >7,5-декомпенсация) , гл.натощак-5.1-6.5,..>6.5-декомпен.ч.з.2 часа после еды-7.6-9.0,перед сном-6.0-7.5-компенс., >9,>7,5-декомпенсация.) АНАЛИЗ КРОВИ НА АЦЕТОН.
Леч: ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ-ХУМАЛОГ И ПРОТОФАН(СР.ПРОДОЛЖ-ТИ) Перед обедом-хумалог-2/3 СУТ.ДОЗЫ. Пер.ужином-хумалог,пер.сном протофан.-1/3 сут.дозы. Сут.доза-1.0-1.5(декомпенсация,кетоацидоз). И-Апф(энап-5мг.2р/д.) витам гр В ( мильгама), альфа-, гама-, лямда-липоевая кислота.
27. Больная А. 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, рост волос на лице и нижних конечносќтях, жажду, полиурию, сонливость, апатию, плохую сообраќзительность. Заболевание развивалось постепенно в течение трех последних лет. Начало его связывает с перенесенной псиќхической травмой (смерть мужа)..
ДЗ Бол ( синдр) Иценко-Кушинга. ( пов прод АКТГ и гор корынадпоч) Провести м\у ними диф-у и с гипогонадизмом. Больш коризоловая проба на кор сниж секр 17ОКС при опух гипофиза.
Диагностика. Кортизол в сыворотке крови(утром 10-12мкгр/дцл, экскреция с мочой 20-90 мг/сут. АКТГ в сыворотке крови- утром от2-5 пкг/мл. если актг повышен или нормальный- делают мрт гипофиза
28. Больная М., 54 года, жалобы предъявляет на слабость, сонќливость, ослабление памяти, зябкость, отечность лица, плоќхой аппетит, запоры, выпадение волос, ломкость ногтей, из-менение голоса, периодические судороги и боли тянущего характера в мышцах конечностей. Заболевание развивалось в течение трех лет. Отмечает раннее наступление аменореи (в возрасте 42 лет). Гинекологически здорова. Последние три года часто болела простудными заболеваниями, перенесла очаговую пневмонию. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 162 см, вес - 70 кг. Выглядит старше своих лет. Лицо амимично, глазќные щели узкие, блеск глаз отсутствует. Отечность век, губ, тыла кистей рук, голеней. Отек плотный. Кожа утолщена, суќхая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком. Температура - 36,0№С. Ногти тусклые, исчерченные. Мышцы конечностей атрофичны, сухожильные рефлексы заќмедлены. Пульс 54 в 1 мин., ритмичный. АД - 100/60 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены во все стороны на 0,5-1 см Тоны сердца глухие. В легких дыхание ослабл ено. Язык утолщен, слегка обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Щитовидная железа не увеличена.
ДЗ Гипотиреоз Перв(нед-ть т3<5,4-12,3пмоль/л ,Т4<10-23пмоль/л,повышен ттг .>4 мЕД/л ), Вторичн(патология гипофиза- низкий уров. Ттг и т4,низк.актг,гонадотропины). Пров пробу с ТТГ на котор не увел Т3, Т4 и сниж погл йода щит жел - перв гипотиреоз.
Лечение зам терап Т3 и Т4. Левотироксин 0,025-0.05мг/сут. С ув .дозы каж.2-3недели до 0.15-0.2 мг/сут.
29. Больная 51 года жалуется на вагинальный зуд, сухость во рту, несколько учащенное мочеиспускание, снижение трудоспособности, продолжающиеся последние три меќсяца. Объективно: больная повышенного питания, кожа сухая. Тоны сердца приглушены, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 72 уд. в минуту. Анализ крови: холестерин 6,9 ммоль/л, -липопротеиды - 7,2 ммоль/л, триглицериды 1.9 ммоль/л, сахар 10,7 ммоль/л.
ДЗ СД 2 типа, декомпенсир( >7,8 натощак и > 8,8 после еды), Нефропатия 1 ( посм кл фильтр, д б увелич.). АГ 1 ст. Сдел гликоз гемогл, посм гл дно, посм сколько инсулина выр.
Леч: Метформин (перед завтр и в 22ч)( синсетайзеры), ингиб АПФ, + новонорм ( стимподжел жел). Витамины, липоевые кислоты.
Диетотерапия, физ.нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты(бигуаниды-метформин 1000мг 3 р.в д.) ,инсулинотерапия-цель-гликемия натощак < 6,5,ч/з 2 ч. После еды < 9)
30. Больная Г., 25 лет, жалуется на боль в области шеи, отдающую в уши, затруднение при глотании. Указанные жалобы появились около 2-х месяцев назад после перенесенной острой респираторной инфекции, обращалась в поликлинику к отоларингологу, который при осмотре изменений не обнаружил. Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8№ С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II степени, плотная, болезненная при пальпации, малоподвижная. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД-120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, 6езболезненный.
Дополнительные исследования: СОЭ-30 мм/ч; лейкоциты - 10,1*109/л; холестерин крови-5,04 ммоль/л; тироксин - 100нмоль/л. Анализ мочи без изменений. Высокий титр антител к тироглобулину.
ДЗ Аутоиммун тиреоидит? (Выс титр А Т, ном уров Т4, Повыш погл рад йода . В пунктатеинф лимфоцитами щит железы и плазматическими клетками, клетки Ашкинази ( больш оксифил эпител клетки, пов иммуноглобулины) Подостр тиреоид Кервена? ( нет А Т , снижено погл рад йода, в биоптате восп ре-я смен-я фиброзом, пов альфа 2- глобулины. Пов СОЭ) (Т3 в норме 64-146 нм/л)
Лечение НПВС(ортофен) и ГКС с больш доз,преднизалон (40-60 мг/ день) постеп снижая. Через 3-4 нед. С постепенным уменьшением до полной отмены.
31. Больная 37 лет жалуется на повышенную возбудимость, раздражительность, сердцебиение, субфебрильную темќпературу тела, похудание. Отмечается экзофтальм, выраженный тремор рук, увеличение размеров щитовидќной железы без узловых образований. АД 160/95мм рт. ст.
32. Мужчина 47 лет жалуется на прогрессивно нарастаюќщую утомляемость, выраженную физическую слабость, боли в животе, тошноту, периодически возникающую рвоту, боли в сердце. В анамнезе: 15 лет назад - туберкуќлёз легких. При осмотре: кожа пигментирована. АД 90 / 40 мм рт cт. Склонность к гипогликемии, снижение крови в моче 11 ОКС, 17 ОКС и альдостерона.
Лечение Калорийное питание(на 25% выше обычной, кол-во белка-1,5-2г/кг) Замест тер - гидрокортизон ( кортизол) 1 таб.утром и 1 табл.вечером(табл по 0,025 в виде суспензии д/в/м введения- в ампулах по 10 мл. 2,5% р-ра(1 мл.-2,5мг.кортизола)). Повар соль, аскорб кислота( 0,3 г з р.в д.). ДОКСА ( по 5 мг 1 раз в сутки под язык) , преднизалон по 5 мг. По 1 табл в сут.
33. Больной К,, 18 лет, имеет избыточный вес с детства. Особенно прибавил в весе в возрасте с 12 до 16 лет. Родители больного также повышенного питания. В детстве ребенка часто перекармливали. В настоящее время беспокоит одышка, даже при небольших нагрузках, сонливость, периодические отеки на нижних конечностях, трудно ходить .Объективно: резко повышенного питания (рост 172, вес 140 ). Распределение жировой ткани равномерное, особенно много на конечностях, животе, бедрах, ягодицах. Цианоз губ, щек, акроцианоз. Узкие, короткие, розовые стрии на боковых поверхностях бедер и грудной клетки. Мышцы развиты |хорошо. В легких дыхание в нижних отделах ослабленное. Пульс ритмичный 110 в 1 мин., АД - 190/100 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Печень на 1 см ниже реберной дуги, слегка болезненная при пальпации, край ее ровный, мягкий. Пастозность голеней. Половое развитие соответствует возрасту.
Лечение Малокалор диета, витамины, глутамин кислота, церебролизин-в/м по 2 мл.1 р.в д.(30-40 инъекций на курс лечения) , аминалон( участвует в процессах торможения в цнс-по 2 табл. 3 раза в день 1-2 месяца), мочегонные.(лазикс 60мг) , пирацетам по 0,4 мг. 3 раза в день., постепенно доводят дозу до 2,4 в сутки , устранение гипоксии мозга(свежий воздух,ингаляция увлажненным кислородом), рассасывающая и противовоспалительная терапия-нормализация ф-й гипоталамуса- Уротропин-5-10 мл.40% р-ра - при воспалительном процессе в межуточном мозге.
34. Больной 23 лет поступил в клинику без сознания. Кожа сухая, румянец на щеках. В выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона. Дыхание Куссмауля. АД 130 / 90 мм рт. ст. Пульс 102 уд. в минуту. В крови сахар 28,4 ммоль/л, в моче 5 %, реакция на ацетон резко положительная.
ДЗ Кетоацидотическая кома.
Лечение. 1) экспресс анализ сахара крови: до достижения сахара 13 ммоль/л -каждый час,ниже13 ммоль/л - 1 раз в 3 часа. Стабилизация жизненно-важных функций-при дых. нед-ти ивл,
Регидратация. Первый час-1л.,второй и третий-по 0,5л.,далее-0,25-,0.5л./ч. Если гипернатриемия-(более 150 мэкв/л) регидратацию начинают с 0,45% NACL
Объем жидкости,вводимый в течение часа не д. превышать почасовой диурез более чем на 0,5-1л.
При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л,изотонический р-р заменяют на 10%р-р глюкозы(предотвращение отека гол.мозга)
Инсулинотерапия:струйно вв 10-14 ед инс.кор.д-я с последущей непрерывной инфузией со скорост.4-8ед/ч Р-р -50ед ин скор.д-ясмешивают с 2 мл.20% сыворот.альбумина чел-ка,объем доводят до 50 мл. с помощью 0,9% р-ра NACL.
Сахар доводим до 13-14-переходим на в/м инъекции. Скорость снижения гликемии не д.превышать 5,5 ммоль/л в час и ниже13-14 ммоль/л в первые сутки.
Коррекция электролитных нарушенй-поддержание К в крови 4-5 мэкв/л. Кол-во KCL не д.превышать 15-20гр.