Руководитель отдела детского питания Института питания РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Яковлевич Конь
Рациональное питание (вскармливание) детей первого года жизни является одним из важнейших условий, обеспечивающих их гармоничный рост, своевременное созревание морфологических структур и функций различных органов и тканей, оптимальные показатели психомоторного и интеллектуального развития и устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов.
Поэтому организация рационального вскармливания детей начиная с первых дней их жизни является необходимым звеном в общем комплексе профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья и снижение заболеваемости и смертности детей раннего возраста. При этом рацион младенца можно разделить как бы на две части:
• "молочную", которую в идеале составляет материнское молоко, а при его отсутствии - адаптированные молочные смеси промышленного выпуска;
• "немолочную", состоящую из разнообразных видов продуктов прикорма.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни бесспорно являетќся вскармливание материнским молоком. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
• оптимальный сбалансированный уровень всех необходимых ребенку пищевых веществ;
• их высокая усвояемость организмом ребенка;
• широкий спектр биологически активных веществ и защитных факторов;
• комплекс бифидогенных факторов, оказывающих благоприятное воздействие на микрофлору кишечника;
• стерильность;
• оптимальная температура.
Таким образом, молоко матери - это источник не только всех необходимых ребенку пищевых веществ, но и большого количества биологически активных соединений и защитных факторов, оказывающих влияние на рост, развитие, устойчивость к инфекции, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. Благодаря этому грудное вскармливание обеспечивает опти
мальные темпы физического и психического развития, устойчивость к инфекциям, низкую частоту пищевой аллергии.
Несмотря на то что принципиально вопрос о преимуществе естественного вскармливания как наиболее оптимальном виде питания для детей первого года жизни не вызывает никаких сомнений, его практическая реализация остается в нашей стране неудовлетворительной. Так, распространенность грудного вскармливания в России среди детей до 3 месяцев составляет во многих регионах 40%, прогрессивно снижаясь с возрастом. Анализируя основные причины этого положения, мы обращаем внимание на то, что подавляющее большинство женщин в период беременности планируют, а в перќвые дни после родов более 90% кормят ребенка грудью.
Снижение же распространенности грудного вскармливания начинается с конца 1-го и прогрессивно нарастает на 2-3-м месяце жизни детей. С нашей точки зрения, это связано с двумя факторами:
• с отсутствием у женщин и членов их семей "доминанты лактации", которая должна вырабатываться у них в ходе беременности;
• с неправильным отношением к грудноќму вскармливанию врачей-педиатров и других медицинских работников, которые при первых же жалобах матери на нехватку молока (как правило, кажущуюся) рекомендуют вводить докорм молочными смесями в качестве профилактики гипотрофии (низќкой массы тела).
Поэтому крайне важно сформировать у женщин в период беременности "доминанту лактации", под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка.
Действенным путем увеличения распространенности грудного вскармливания является становление полноценной лактации в первые дни после родов, основными условиями которой служат:
• раннее прикладывание ребенка к
груди (непосредственно в родильном
зале, через 30-60 минут после родов);
• совместное (в одной палате) пребывание ребенка и матери в родильном доме;
• свободное (по требованию ребенка) вскармливание с первого дня жизни;
• профилактика лактостаза (застоя молока) - прежде всего путем частоќго прикладывания ребенка к обеим грудям и последующего сцеживания остатков молока.
Последние две рекомендации являются ключевыми не только для первых дней после родов, но и на протяжении всего периода лактации.
Следует отметить, что в течение многих лет в нашей стране было принято питание детей строго по часам с соблюдением сна-чала трех, а затем 3,5-часового перерыва с двойным ночным промежутком между кормлениями. В настоящее время при-знают существенно большую эффективность свободного вскармливания, или, иначе говоря, вскармливания "по требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, включая ночные часы, в какое требует ребенок.
При свободном вскармливании дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. Частота кормления зависит от активности сосательного рефлекса ново-рожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может требовать от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления снижается до 7-8 раз и уменьшается его длительность. Ночные кормления при свободном вскармливании новоќрожденных детей не исключаются: от них ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует установлению оптимальной лактации и тесноќго психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного нервно-психического развития младенца.
Проведенные в нашем отделе исследования показали, что при свободном вскармливании новорожденных детей объем лактации на 5-й день после родов
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
в 1,5 и более раз выше, чем при вскармливании по часам, тогда как удельное содержание (в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витамина С, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев - выше. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ.
Таким образом, свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка.
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
К сожалению, как уже было отмечено, в настоящее время значительная часть детей (более 60%, начиная со второго кварќтала жизни) находится на искусственном вскармливании, основу которого должны составлять специализированные продукты детского питания промышленного выпуска, современные заменители женского молока - адаптированные молочные смеси.
ПРИКОРМ
При рассмотрении построения "немолочной" части рациона следует сразу же указать, что, несмотря на многочисленные и несомненные достоинства материнќского молока и наиболее совершенных его заменителей, по мере роста ребенка возникает необходимость в применении дополнительных продуктов, традиционно обозначаемых в РФ как прикорм. К числу пищевых добавок относят: соки, творог, желток, а к прикорму - различные виды пюре (овощные, мясные и др.), каши, а также молоко и кефир. Хотелось бы подчеркнуть, что такое традиционное выделение плодоовощных соков, творога, желтка в отдельную от остальных видов прикорма группу пищевых добавок является вряд ли целесообразным, так как все они представляют из себя пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными питательными веществами.
Постепенное расширение рациоќна ребенка и дополнение материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлены следующими факторами:
• необходимостью восполнения возникающего в организме растущего ребенка дефицита энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 мес.) становится недостаточным. В частности, нами было показано, что на 4-м месяце лактации происходит существенное снижение содержания в женском молоке цинка и меди в результате чего у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может возникать относительная недостаточность этих нутриентов (пищевых веществ);
• целесообразностью расширения спек-тра пищевых веществ рациона за счет
содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка; • обязательностью тренировки для развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника. Возраст детей, рекомендуемый для введения первого прикорма, определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев.
Следует учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, скольќко частично замещать его, что является физиологически неоправданным.
В то же время при введении первого прикорма позднее 6-7 месяцев у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. Таким образом, с нашей точки зрения, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6 месяцев.
СОКИ
В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной в нашей стране в 1982 г., вве-дение фруктовых соков рекомендовалось с 4-недельного возраста, каш - с 4,5-5 месяцев, яичного желтка - с 3-4 месяцев. Однако практический опыт, а также специ-альные исследования, проведенные в нашем отделе, показали, что при естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее трех месяцев жизни. Действительно, вопреки существующим среди врачей представлениям вклад соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет, как правило, 2-3% от их суточной потребности. В то же время, как показали наши исследования, раннее (в 1 мес.) введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60% детей, находящихќся на грудном вскармливании. Более того, при исключительно грудном вскармливании, когда ребенок не получает ничего, кроме материнского молока (даже воды!), приќкорм, и в том числе соки, можно не вводить даже до 6 месяцев.
В ассортименте соков, рекомендуемых детям первого года жизни, с нашей точки зрения, более целесообразны специали-зированные консервированные соки для детского питания промышленного выпуска. Это обусловлено тем, что в сложившихся в наших регионах условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок, кото
рый характеризуется относительно низкой кислотностью и редко вызывает у детей аллергию. Затем можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, вишневый, малиновый, черносмородиновый соки и с некоторой осторожностью - нектары или напитки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям младше 6-7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Следует особо подчеркнуть, что введение соков нужно начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия) и лишь только после привыкания к нему можно вводить в рацион детей соки из разных фруктов.
ФРУКТОВОЕ ПЮРЕ
Фруктовое пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2-3 недели после назначения соков, т.е. с 3,5-4 месяцев, используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и для соков, и ту же последовательность их введения.
ОВОЩНОЕ ПЮРЕ
С 4,5-5,5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, или собственно прикорм.
В качестве первого прикорма предпочтительно назначать овощное пюре, а спустя 3-4 недели - злаковый прикорм (молочная каша). Однако в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с молочной каши. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион цветќной капусты, моркови, а позднее - томаќтов, зеленого горошка.
КАШИ
Что касается злакового (крупяного) прикорма, то наиболее удобны сухие растворимые каши, для приготовления которых нужно только тщательно смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Достоинством этих продуктов является так же, как и консервов для детского питания, их гарантированный состав, безопасность и обогащение основными витаминами, а также, как правило, кальцием и железом. Однако можно использовать и другие виды сухих молочных каш, требующие варки, а также муку для детского питания.
Важно подчеркнуть, что в качестве первого прикорма кашами следует использовать безглютеновые злаки - рис, а также гречневую и кукурузную муку.
ТВОРОГ
Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5-6 месяцев, поскольку материн-
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило, удовлетворить потребности детей в белке, дополнительным источником которого является творог. Желток при естественном вскармливании назначаетќся с б-го месяца жизни. Более раннее введение достаточно часто приводит к возникновению аллергических реакций у детей.
МЯСО
Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев - начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8-9 мес.) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Во многих зарубежных рекомендациях предусмотрено более раннее введение мяса - с 5-6 месяцев. Это положение следует оценивать, по-видимому, с двух позиций. С одной стороны, мясо является основным источником железа и его введение в рацион весьма важно с учетом распространенного дефицита этого элемента у детей второго полугодия жизни. В то же время переваривание мяса требует значительного функционального напряжения пищеварительного тракта. Поэтому вопрос о сроках введения мяса требует дальнейшего изучения.
Следует также указать, что появившиеся в последние годы комбинированные консервы детского питания на растительной основе (овощи, крупы) с мясом (8-20%) могут быть включены в питание малышей раньше - с б месяцев.
С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в недеќлю вместо мяса можно порекомендовать рыбу.
КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ
Весьма спорным является вопрос о сроках введения в рацион кефира и других кисломолочных продуктов (йогурта, ряженќки и др.).
Кисломолочные продукты в течение многих лет широко используются в питании различных народов, населяющих Россию. Их способность подавлять рост болезнетворных микроорганизмов кишечника послужила основной причиной введения кисломолочных продуктов в питание детей раннего возраста. Следует, однако, отметить, что по степени адаптации к составу женского молока жидкие кисломолочные смеси делятся на адаптированные, частично адаптированные и неадаптированные.
Пищевая ценность адаптированных и неадаптированных кисломолочных продуктов существенно различается. Первые из них характеризуются более низким уровнем белка, чем вторые, но более высоким содержанием углеводов, что сближает состав адаптированных продуктов с составом женского молока. Важным отличием адаптированных кисломолочных продуктов является их невысокая кислотность. Для неадаптированных смесей характерно также высокое содержание солей. Именно с учетом подобных различий адаптированные кисломолочные продукты можно при-
менять уже с первых недель жизни. В то же время неадаптированные смеси (так же как и их пресные аналоги) целесообразно вводить в рацион с 8 месяцев жизни, а в более раннем возрасте (с 6 мес.) - лишь по показаниям, в особенности при искусственќном вскармливании.
При этом как адаптированные, так и неадаптированные кисломолочные продукты должны составлять не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока и (или) послеќдующих смесей, получаемого ребенком, поскольку их большое количество может вызвать у младенцев сдвиги в кислотно-щелочном равновесии.
Важно подчеркнуть, что кисломолочные продукты служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ, причем в легкоусвояемой форме, но обладают и рядом других важных физиологических эффектов.
На первое место здесь следует постаќвить их благоприятное влияние на кишечные микроорганизмы: все кисломолочные продукты подавляют рост болезнетворных микроорганизмов в толстом кишечнике. Этот эффект в сочетании со способностью этих продуктов стимулировать иммунитет младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в составе кисломолочных продуктов, лежит в основе хорошо известного и широко используемого защитного эффекта кисло-молочных смесей в отношении кишечных инфекций.
Кисломолочные продукты благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.
Кисломолочные продукты оказываются также весьма полезны в питании детей с пищевой аллергией, которые нередко достаточно хорошо переносят эти смеси, несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко.
Наконец, зарубежные исследователи уделяют в последние годы значительное внимание способности кисломолочных продуктов снижать риск возникновения злокачественных новообразований.
Таким образом, кисломолочные продукты характеризуются высокой пищеќвой ценностью и значительной физиологической активностью. В связи с этим вполне обоснованным является их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллергии и других заболеваниях. Однако при этом необходим строго индивидуальный подход к назначению этих продуктов детям раннего возраста и безусловный отказ от введения неадаптированных кисломолочных продуктов в питание детей ранее 8 месяцев.
ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА
У детей, находящихся на искусственќном вскармливании, прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном
вскармливании. Это обусловлено тем, что дети уже получают в составе заменителей женского молока значительное количество "чужеродных" пищевых продуктов: коровье молоко, глюкозные сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых пищевых веществ, отличных от соответствующих ингредиентов женского молока. Таким образом, дети в известной степени адаптированы к "чужеродному" питанию. Вследствие этого столкновение ребенка с еще одной новой группой продуктов (фруктовые соки, пюре, каши и др.) не является для него таким же стрессом, как для детей, находящихся на грудном вскармливании. В частности, наши наблюдения показали, что при раннем (в возрасте 4 недель) введении фруктовых соков в рацион детей, находящихся на искусственном вскармливании, неблагоприятная клиническая реакция на введение соков наблюдалась не чаще, чем при позднем (на 4 месяце) их назначении.
В то же время дети, находящиеся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, полуќчают с заменителями женского молока достаточное (или даже избыточное) количество белка, жира, витаминов, железа и других минеральных солей. Поэтому, как правило, у них не возникает необходимости в раннем введении творога (как дополнительного источника белка), мяса (как источника железа). В отличие от них дети, получающие неадаптированные смеси, напротив, нуждаются в более раннем введении продуктов, являющихся источниками витаминов, железа, кальция. Таким образом, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, нуждаются в еще более дифференцированном и индивидуальном подходе к организации их прикорма, чем дети, получающие женќское молоко.
Исходя из вышеизложенного, введение в рацион детей дополнительных (к заменителям женского молока) продуктов при искусственном вскармливании целесообразно проводить примерно в следующие сроки: первый прикорм (овощное пюре) - с 4,5-5 месяцев, второй прикорм (на злаковой основе) - с 5,5-6 месяцев. Однако с учетом индивидуальных особенностей развития, так же как и при естественном вскармливании, в качестве первого прикорма могут быть использованы и каши. Фруктовые соки и пюре следует назначать с 3 и 3,5 месяцев соответственно. Желток целесообразно использовать в возрасте б месяцев, мясо - с 7 месяцев. Что касается кефира, других кисломолочных продуктов и цельного коровьего молока, то при необходимости их можно вводить в питание в более ранние сроки, чем при естественном вскармливании, - с 6-7 месяцев. Однако и у этих детей предпочтительнее использование продуктов, предназначенных специально для детей старше 5-6 месяцев ("последующие" молочные смеси и др.).
Статья из журнала "Основы здоровой семьи Љ1 (56) 2011 г.